Déclarer un sinistre Annonce de sinistre Nom, Prénom et adresse complète de l’assuré * Connaissez-vous votre numéro de police ? Oui Non N° de police S’agit-il de dommages matériels ou corporels ? Dommage matériel Dommages corporels Les dommages corporels concernant les personnes physiques dont l’accident a demandé ou va demander des soins. Concerne quel type de sinistre : * Assistance rapatriement ou dépannage Accident de la circulation Accident non professionnel Accident professionnel Arrêt maladie Bris de glace (vitre, sanitaire, vitro, etc.) Défendre mes intérêts avec un avocat Dégât des eaux Dommage sur mon véhicule Dommage à un tiers Dommage durant la construction Évènements naturels Incendie à mon domicile Vol de mon véhicule Vol à mon domicile Vol hors de mon domicile AutreAutre Déroulement du sinistre Le sinistre a eu lieu À votre domicile À votre résidence secondaire À votre lieu de travail Durant le trajet domicile – travail En vacances Autre Adresse exact du sinistre * Date du sinistre * Heure du sinistre 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 0030 Déroulement du sinistre Qui est la partie lésée ? l’assuré un tiers Personne lésée tierce Nom, Prénom et adresse complète du lésé * Marque et Modèle du véhicule Numéro de plaque immatriculation Montant estimé des dommages Le véhicule est-il déjà auprès d’un réparateur ? Oui Non Nom du réparateur du véhicule Numéro AVS de l’employé * Salaire AVS déclaré * Taux d’activité * Etat Civil * Célibataire Marié Veuf/Veuve Date de naissance du lésé Date d’engagement * Le lésé touche-t-il des allocations pour enfants ? * Oui Non Le lésé a-t-il repris le travail ? * Oui Non Téléphone du lésé * Email du lésé Ajouter Supprimer Dommages corporels Quelle partie du corps a été touchée ? * Un médecin a-t-il été consulté ? Oui Non Téléchargez le certificat médical ou rapport d’expertise Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier Taille de téléchargement maximum : 314.57 Mo Nom et Prénom du médecin * Nom et Prénom du médecin Prénom Prénom Nom Nom Adresse * Adresse Adresse Adresse Ville Ville Département/Canton Département/Canton Code Postal Code Postal Pays Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andore Angolie Anguilla Antartique Antigua and Barbuda Arabie Saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Australier Azerbaijan Bahamas Bahreïn Barbade (la) Belarus Belgique Belize Bengladesh Benin Bermude Bhoutan Bolivie Bonaire, Sint Eustatius and Saba Bosnie et Herzegovie Botswana British Indian Ocean Territory Brunei Brésil Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap vert Chile Chine Christmas Island Chypre Cité du Vatican Cocos (Keeling) Islands Colombie Comores Congo Cook Islands Corée du Nord Corée du sud Costa Rica Croatie Cuba Curaçao Côte d'Ivoire Danemarque Djibouti Dominique Espagne Estonie Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fidji Finlande France French Southern Territories Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grenade Groenland Grèce Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinée Guinée Bissau Guinée Équatoriale Guyane Guyane Française Géorgie Haiti Heard Island and McDonald Islands Holy See Honduras Hong Kong Hongrie Inde Indonésie Iran Iraq Irlande Islande Isle of Man Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenia Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweit Laos Lesotho Lettonie Liban Libye Libéria Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Martinique Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Montserrat Monténégro Mozambique Myanmar Namibie Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Norvège Nouvelle Zélande Nouvelle-Calédonie Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palau Palestine Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-bas Philippines Pitcairn Pologne Polynésie Française Portugal Puerto Rico Pérou Qatar Reunion Roumanie Rouwanda Royaume-Uni Russie République Dominicaine République Tchèque République centrafricaine Saint Barthelemy Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha Saint Martin (French part) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent et les Grenadines Saint-Christophe-et-Niévès Salvador (le) Samoa San Marino Sante Lucie Sao Tome and Principe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapour Sint Maarten (Dutch part) Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Soudan du Sud South Georgia and the South Sandwich Islands Sri Lanka Suisse Surinam Suède Svalbard and Jan Mayen Swaziland Syrie Tadjikistan Taiwan Tanzanie Tchad Thaïlande Timor-Leste Timor-Oriental Togo Tokelau Tonga Trinité et Tobago Tunisie Turkménistan Turks and Caicos Islands Turquie Tuvalu Ukraine United States Minor Outlying Islands Uruguay Vanuatu Vietnam Vénézuéla Wallis and Futuna Western Sahara Yémen Zambie Zimbabwe Égypte Émirats Arabes Unis Équateur Érythrée (l’) États-Unis Éthiopie Île Bouvet Île Maurice Îles Caïmans Îles Falkland Îles Mariannes du Nord Îles Marshall Îles Salomon Îles Samoa Américaines Îles Vierges britanniques Îles Vierges des États-Unis Pays Téléphone Email Dommages matériels Qu’est-ce qui a été endommagé ou accidenté vous concernant ? Marque et Modèle de votre véhicule Avez-vous déjà contacté un garage ? Oui Non Avez-vous déjà fixé une date pour la réparation ? Auprès de quel garage ou carrosserie le dommage sera réparé ? Êtes-vous propriétaire ou locataire de l’objet endommagé ? Propriétaire Locataire Estimation du coût de réparation Une estimation de coût et un devis d’une entreprise sont indispensable dans l’indemnisation d’un sinistre. Dès lors, merci d’annoncer votre sinistre dès que ces éléments sont en votre possession. Un rapport de police a-t-il été réalisé ? * Oui Non Téléchargez des fichiers (devis, photos, etc.) (15 photos de 10Mo maximum chacune) Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier Taille de téléchargement maximum : 10 Mo Une estimation de coût et un devis d’une entreprise sont indispensable dans l’indemnisation d’un sinistre. Dès lors, merci d’annoncer votre sinistre dès que ces éléments sont en votre possession. Votre Téléphone * Votre Email * IBAN pour le versement des prestations * reCAPTCHA Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Envoyer
