Demande d’Offres Demande Offres Est-ce urgent ? Dépôt de l’offre jusqu’au * Branche d’assurance * Aucune Assurance de personnes Assurances-vie Bâtiment Chose Commerce Inventaire de ménage et RC privée Prévoyance Professionnelle LPP Responsabilité civile Entreprise Travaux de construction et RCMO Véhicule à moteur Assurances-vie Type de produits Épargne garantie et capital décès Risque pure Rente d'invalidité Prime unique Rente viagère Capital épargne souhaité CHF épargne liée à des placements ? Oui Non Capital décès attendu CHF Prime périodique souhaitée CHF Périodicité du paiement de la prime mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Rente d’invalidité attendue CHF rente d’invalidité accident et maladie Libération du paiement des primes Oui Non Délai pour libération des primes 3 mois 6 mois 12 mois 24 mois Date d’échéance Lieux de risques Adresse * Adresse Adresse Adresse Ville Ville Département / Canton Département / Canton Code Postal Code Postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndoreAngolieAnguillaAntartiqueAntigua and BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAustralierAzerbaijanBahamasBahreïnBarbade (la)BelarusBelgiqueBelizeBengladeshBeninBermudeBhoutanBolivieBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnie et HerzegovieBotswanaBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap vertChileChineChristmas IslandChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongoCook IslandsCorée du NordCorée du sudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d'IvoireDanemarqueDjiboutiDominiqueEspagneEstonieFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFidjiFinlandeFranceFrench Southern TerritoriesGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée BissauGuinée ÉquatorialeGuyaneGuyane FrançaiseGéorgieHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsle of ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKeniaKirghizistanKiribatiKosovoKoweitLaosLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorvègeNouvelle ZélandeNouvelle-CalédonieOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestinePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-basPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePortugalPuerto RicoPérouQatarReunionRoumanieRouwandaRoyaume-UniRussieRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique centrafricaineSaint BarthelemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent et les GrenadinesSaint-Christophe-et-NiévèsSalvador (le)SamoaSan MarinoSante LucieSao Tome and PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (Dutch part)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSri LankaSuisseSurinamSuèdeSvalbard and Jan MayenSwazilandSyrieTadjikistanTaiwanTanzanieTchadThaïlandeTimor-LesteTimor-OrientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurks and Caicos IslandsTurquieTuvaluUkraineUnited States Minor Outlying IslandsUruguayVanuatuVietnamVénézuélaWallis and FutunaWestern SaharaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythrée (l’)États-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle MauriceÎles CaïmansÎles FalklandÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles SalomonÎles Samoa AméricainesÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-Unis Pays Type d’objet Appartement Maison individuelle Maison à moins de 3 logements Maison à plus de 3 logements Halle industrielle Bureau administratif Type de construction Massif Non massif Hydrante Avec Sans Somme d’assurance * CHF Somme des valeurs à assurer comme mobilier, immobilier, marchandise ou installation Ajouter Supprimer Bâtiment Construction de type Massive Non massive Toiture Toiture plate Toiture à plusieurs pans (charpente) Chauffage au sol radiateurs Hydrante Oui Non Couvertures * Incendie (y compris dommages naturels) Tremblement de terre Dégât des eaux Bris de glace (tout le bâtiment) Bris de glace (uniquement les communs) Vol Assurance technique Perte de revenu locatif Extension de couvertures (vendalisme) Collision avec les véhicules Valeur des aménagements extérieurs (murs de soutènements, cabane de jardin, statuts, paysagisme, etc…) Franchise générale 0 100.- 200.- 500.- 1'000.- 2'000.- 5'000.- 10'000.- Année de construction 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 Nombre d’habitation 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Nombre surfaces commerciales 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Revenu locatif annuel ? Travaux de construction / RC Maître Ouvrage Propriétaire foncier ? (Nom, Prénom, Société, Adresse complète) * Architecte ? (Nom, Prénom, Société, Adresse complète) * Direction de travaux ? (Nom, Prénom, Société, Adresse complète) Ingénieur civil ? (Nom, Prénom, Société, Adresse complète) * Géologue ? (Nom, Prénom, Société, Adresse complète) Lieu du risque Lieu du risque Lieu du risque Lieu du risque Ville Ville Canton Canton Code Postal Code Postal Construction de type Massive Non massive Toiture Toiture plate Toiture à plusieurs pans (charpente) Chauffage au sol radiateurs Hydrante Oui Non N° de parcelle (si pas adresse complète) Date début des travaux Date fin des travaux Certaines parties de l’ouvrage seront-elles utilisées avant la remise de l’ouvrage ? Oui Non Existe-t-il déjà une assurance bâtiment ? Oui Non Laquelle ? * Allianz AXA Bâloise ECA Generali Mobilière Vaudoise Zurich Autre Laquelle ? CFC 1-2: Travaux préparatoires et frais honoraires inclus en CHF * CFC 4: Aménagements extérieurs en CHF Formulaire complémentaire à compléter Franchise générale travaux de construction 0 1'000.- 2'000.- 5'000.- 10'000.- Autre Franchise générale travaux de construction Couverture complémentaire (machines, appareils, frais d’expertise, graffitis, rayures de vitrage, etc.) ? Oui Non Somme assurances complémentaires * 15'000.- 25'000.- 50'000.- 100'000.- 200'000.- 250'000.- 300'000.- 400'000.- 500'000.- 1'000'000.- Couvertures complémentaires à inclure Les échafaudages Étayages Palplanches Coffrages Toiture provisoire Cintre de charpente Installation de chantier Les bâtiments existants Les installations techniques existantes Le mobilité entreposé dans le bâtiment Les outils et engins de construction Période de maintenance de 12 mois Période de maintenance de 24 mois Incendie Les évènements naturels Les bâtiments et terrains voisins Le maître d’ouvrage est-il propriétaire d’objets immobiliers voisins ? Oui Non Quelle topographie le terrain présente-t-elle ? 0% à 5% 5% à 25% 25% à 50% plus de 50% Quelle est la nature du terrain ? rocher matériau meuble et sec matériau meuble avec nappe phréatique ou eau de ruissellement terre glaise, tourbe, craie lacustre ou argileuse, limon, silt Le projet est-il situé dans une zone de danger des eaux (lac, rivière, haute eaux, inondation, etc.) ? Oui Non Le projet est-il situé dans une zone de dangers consécutifs à l’environnement (avalanches, chutes de pierres, éboulements de rochers, etc.) ? Oui Non Des travaux de démolition (bâtiment ou éléments porteurs) sont-ils prévus ? Oui Non Nombre d’étages supérieurs ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Quelle profondeur d’excavation ? pas d’excavation jusqu’à 4.0 m / 1 étage inférieur jusqu’à 7.0 m / 2 étages inférieurs jusqu’à 10.0 m / 3 étages inférieurs plus de 10.0 m / plus de 3 étages inférieurs Quel type d’exécution de fouille ? en talus avec enveloppe blindée avec enveloppe ancrée Un abaissement de la nappe phréatique est-il prévu ? Oui Non Forage, battage, vibrage Aucun Forage de pieux ou de parois “Ruhl” berlinoises Battage ou vibrage de pieux, parois “Ruhl”/berlinoises, palplanches Travaux de dérochement Oui Non Y a-t-il une reprise en sous-œuvre ? Oui Non L’ouvrage est-il construit contre un ouvrage de tiers ? Oui Non Le terrain à bâtir contient-il de la craie lacustre, de la glaise de versant, de la tourbe ou du limon ? Oui Non Création d’un tunnel en galerie d’une longueur de plus de 100m mesurée au sommet de la voûte ? Oui Non Surface de plus de 250 m2 d’étanchéité souple des sols ? Oui Non Un forage pour sonde géothermique est-il prévu ? Oui, moins de 300m Oui, plus de 300m Non Souhaitez-vous une couverture incendie provisoire ? Oui Non Souhaitez-vous une couverture tremblement de terre ? Oui Non Saisir les plans, rapports techniques géologue, etc. Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier Taille de téléchargement maximum : 3 Mo Souhaitez-vous une RC Maître d’Ouvrage ? Oui Non Somme d’assurance * 2 millions 3 millions 5 millions 10 millions Autre Somme d'assurance Assurance complémentaire Protection juridique en matière pénale Dommages économiques purs Franchise générale RC Maître Ouvrage 0 1'000.- 2'000.- 5'000.- 10'000.- Autre Franchise générale RC Maître Ouvrage Inventaire de ménage et Responsabilité Civile Privée Combien de personnes ? Individuel Famille Nombre d’adultes Nombre enfants sous même toit Couverture Inventaire de ménage Oui Non Situation du logement * Propriétaire Locataire Liste déroulante * Résidence principale Résidence secondaire Nombre de pièces * Studio 2.5 pièces 3.5 pièces 4.5 pièces 5.5 pièces 6 pièces 7 pièces 8 pièces 9 pièces 10 pièces Surface en m2 Niveau d’aménagement Simple Standard Luxueux Couvertures désirées Incendie Tremblement de terre Dégât des eaux Bris de glace mobilier Bris de glace vitrage immeuble Vol avec effraction Vol simple hors du domicile Smartphone Matériel de sport Perte des clés Exclusion de la faute grave Somme d’assurance mobilier * Bris de glace forfaitaire 1'000.- 3'000.- 5'000.- 10'000.- Vol simple hors du domicile (premier risque) Valeur des bijoux et montres (premier risque) Franchise générale Inventaire de ménage 0.- 100.- 200.- 500.- 1000.- Couverture Responsabilité Civile * Oui Non Somme d’Assurance RC Privée 3'000'000.- 5'000'000.- 10'000'000.- Franchise RC Privée 0.- 100.- 200.- 500.- 1000.- Couverture complémentaire RC Privée Location et utilisation de chevaux Utilisation de véhicule de tiers Utilisation de modèles réduits Chasseur Animaux domestiques Responsabilité Civile Professionnelle / Entreprise Secteur d’activité * Couvertures désirées * Dommages corporels Dommages matériels Dommages préjudice de fortune Somme d’assurance 2'000'000.- 3'000'000.- 5'000'000.- 10'000'000.- 20'000'000.- 50'000'000.- Autre Somme d'assurance Franchise Générale 0.- 100.- 200.- 500.- 1000.- Chiffre d’affaires annuel * Masse salariale annuelle * Nombre de collaborateurs / membres Êtes-vous soumis à une CCT ? Oui Non Laquelle ? Couvertures complémentaires Accident des visiteurs Abus de confiance par les collaborateurs Frais de nettoyage Extension de couvertures Extension de validité territoriale aux USA et Canada Prise en charge des frais liés au rappel de produits Extension pour dommage à l’environnement AutreAutre Assurances de personnes Secteur d’activité / Code de risque * Couvertures désirées * LAAO LAAC IJM Masse salariale des Hommes Masse salariale des Hommes dépassant 148’200.- Masse salariale des Femmes Masse salariale des Femmes dépassant 148’200.- Nombre de collaborateurs Hommes Nombre de collaborateurs Femmes Durée des prestations LAA 720 jours (LAMAL) 730 jours (LCA) Délai d’attente en IJM 3 7 10 14 21 30 60 90 Couverture IJM 80% 90% 100% LAA-C (couverture du salaire dépassant max. LAA) 80% 90% 100% LAA-C (Frais de traitement) Aucun Semi-privé Privé Couverture du Chef d’entreprise Oui Non Personne assurée Fonction Employé-ée Cadres Direction Propriétaire Civilité Monsieur Madame Nom de famille * Prénom * Adresse Adresse Adresse Adresse Ville Ville Département Département Code Postal Code Postal Date de naissance * Numéro AVS Salaire Annuel AVS Gain fixe annuel assuré Salaire assuré Heures activités par semaine moins de 8 heures par semaine plus de 8 heures par semaine Taux d’activité 10% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% Nationalité, permis de séjour Ajouter Supprimer Prévoyance Professionnelle LPP Secteur d’activité / Code de risque * Couvertures désirées * Minimal LPP Plan amélioré Couverture accident coordonnée ? Oui Non Salaire assuré Salaire minimum Bonification de vieillesse Contribution d’épargne du salarié en % Nombre de collaborateurs Hommes Nombre de collaborateurs Femmes Collaborateurs assurés Oui Non Personne assurée Fonction Employé-ée Cadres Direction Propriétaire Civilité Monsieur Madame Nom de famille * Prénom * Adresse Adresse Adresse Adresse Ville Ville Département Département Code Postal Code Postal Date de naissance * Numéro AVS * Salaire Annuel AVS Gain fixe annuel assuré Taux d’activité 10% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% Nationalité, permis de séjour Ajouter Supprimer Chose Commerce Secteur d’activité / Code NOGA * Chiffre d’affaires annuel * Masse salariale annuelle * Nombre de collaborateurs 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Êtes-vous soumis à une CCT ? Oui Non Laquelle ? * Couvertures désirées ? Incendie (dommages naturels) Dégât des eaux Vol avec effraction et détroussement Vol simple (très rare en Entreprise) Bris de glace Perte d’exploitation Ouvrages en plein air Matériel informatique et électronique Cyber Sécurité Dommage aux véhicules de tiers Dommages aux machines Transports Épidémies (denrées alimentaires) Franchise générale 0.- 100.- 200.- 500.- 1'000.- 2'000.- 3'000.- 5'000.- Vitrage Mobilier Bâtiment Vitrage somme assurance Vol simple Outils spéciaux, échantillons, etc. (Somme au premier risque) Effets du personnel et des visiteurs (premier risque) Biens appartenant à des tiers (premier risque) Valeurs pécunières ordinaires (premier risque) Valeurs pécunières en coffre-fort (premier risque) Type et Modèle de coffre-fort Valeurs pécunières lors du détroussement (premier risque) Valeur Ouvrage se trouvant en plein air (premier risque) Valeur propres véhicules et de tiers (premier risque) Frais consécutifs (premier risque) Perte de revenu / chiffre d’affaire (premier risque) Durée de la garantie 12 mois 24 mois 36 mois Autre Durée de la garantie Valeur appareils électroniques (premier risue) Module Cyber Oui Non Valeur des machines (premier risque) Couverture épidémie Oui Non Couverture Transport Oui Non Véhicule à moteur Conducteur principal identique au preneur d’assurance différent du preneur d’assurance Divers conducteurs Civilité * Monsieur Madame Organisation Nom et Prénom * Nom et Prénom Nom de famille Nom de famille Prénom Prénom Date de naissance * Nationalité * Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andore Angolie Anguilla Antartique Antigua and Barbuda Arabie Saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Australier Azerbaijan Bahamas Bahreïn Barbade (la) Belarus Belgique Belize Bengladesh Benin Bermude Bhoutan Bolivie Bonaire, Sint Eustatius and Saba Bosnie et Herzegovie Botswana British Indian Ocean Territory Brunei Brésil Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap vert Chile Chine Christmas Island Chypre Cité du Vatican Cocos (Keeling) Islands Colombie Comores Congo Cook Islands Corée du Nord Corée du sud Costa Rica Croatie Cuba Curaçao Côte d'Ivoire Danemarque Djibouti Dominique Espagne Estonie Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fidji Finlande France French Southern Territories Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grenade Groenland Grèce Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinée Guinée Bissau Guinée Équatoriale Guyane Guyane Française Géorgie Haiti Heard Island and McDonald Islands Holy See Honduras Hong Kong Hongrie Inde Indonésie Iran Iraq Irlande Islande Isle of Man Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenia Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweit Laos Lesotho Lettonie Liban Libye Libéria Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Martinique Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Montserrat Monténégro Mozambique Myanmar Namibie Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Norvège Nouvelle Zélande Nouvelle-Calédonie Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palau Palestine Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-bas Philippines Pitcairn Pologne Polynésie Française Portugal Puerto Rico Pérou Qatar Reunion Roumanie Rouwanda Royaume-Uni Russie République Dominicaine République Tchèque République centrafricaine Saint Barthelemy Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha Saint Martin (French part) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent et les Grenadines Saint-Christophe-et-Niévès Salvador (le) Samoa San Marino Sante Lucie Sao Tome and Principe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapour Sint Maarten (Dutch part) Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Soudan du Sud South Georgia and the South Sandwich Islands Sri Lanka Suisse Surinam Suède Svalbard and Jan Mayen Swaziland Syrie Tadjikistan Taiwan Tanzanie Tchad Thaïlande Timor-Leste Timor-Oriental Togo Tokelau Tonga Trinité et Tobago Tunisie Turkménistan Turks and Caicos Islands Turquie Tuvalu Ukraine United States Minor Outlying Islands Uruguay Vanuatu Vietnam Vénézuéla Wallis and Futuna Western Sahara Yémen Zambie Zimbabwe Égypte Émirats Arabes Unis Équateur Érythrée (l’) États-Unis Éthiopie Île Bouvet Île Maurice Îles Caïmans Îles Falkland Îles Mariannes du Nord Îles Marshall Îles Salomon Îles Samoa Américaines Îles Vierges britanniques Îles Vierges des États-Unis Adresse * Adresse Adresse Adresse Code Postal Code Postal Ville Ville Pays Suisse AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndoreAngolieAnguillaAntartiqueAntigua and BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAustralierAzerbaijanBahamasBahreïnBarbade (la)BelarusBelgiqueBelizeBengladeshBeninBermudeBhoutanBolivieBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnie et HerzegovieBotswanaBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap vertChileChineChristmas IslandChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongoCook IslandsCorée du NordCorée du sudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d'IvoireDanemarqueDjiboutiDominiqueEspagneEstonieFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFidjiFinlandeFranceFrench Southern TerritoriesGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée BissauGuinée ÉquatorialeGuyaneGuyane FrançaiseGéorgieHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsle of ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKeniaKirghizistanKiribatiKosovoKoweitLaosLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorvègeNouvelle ZélandeNouvelle-CalédonieOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestinePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-basPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePortugalPuerto RicoPérouQatarReunionRoumanieRouwandaRoyaume-UniRussieRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique centrafricaineSaint BarthelemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent et les GrenadinesSaint-Christophe-et-NiévèsSalvador (le)SamoaSan MarinoSante LucieSao Tome and PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (Dutch part)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSri LankaSuisseSurinamSuèdeSvalbard and Jan MayenSwazilandSyrieTadjikistanTaiwanTanzanieTchadThaïlandeTimor-LesteTimor-OrientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurks and Caicos IslandsTurquieTuvaluUkraineUnited States Minor Outlying IslandsUruguayVanuatuVietnamVénézuélaWallis and FutunaWestern SaharaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythrée (l’)États-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle MauriceÎles CaïmansÎles FalklandÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles SalomonÎles Samoa AméricainesÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-Unis Pays Date du permis de conduire * Retrait de permis sur les 3 dernières années ? Oui Non Un contrat a-t-il été accepté avec des conditions restrictives ? Oui Non Un contrat ou une proposition a été résiliée ou refusée par un assureur ? Oui Non Véhicule Motif d’immatriculation 50 autres cas 51 Ouverture, transformation, autre véhicule sur plaque interchangeable 52 REV A après dépôt de plaque 53 REV B après retrait par l'assureur 54 Changement d'assureur 57 Nouvelle immatriculation 58 Changement de véhicule 59 Changement de détenteur N° de plaque d’immatriculation Type de véhicule * Voiture à moteur Motocycle Scooter Véhicule de livraison Camion Plaques professionnelles U Le véhicule est-il vétéran ? Non Oui Rabais pour non dépôt des plaques ? Oui Non Marque Modèle / Type 1ère mise en circulation 1ère mise en circulation vétéran Poids à vide (Kg) Poids total (Kg) Puissance (CV-DIN) Cylindrée (cm3) Nombre de places assises N° Homologation Valeur à neuf du véhicule Valeur des options et accessoires Valeur maximale assurée Indemnisation à neuf Valeur vénale Valeur vénale majorée Valeur à neuf sur les premières années N° de matricule Kilométrage actuel Kilométrage par année 1'000 2'000 3'000 4'000 5'000 6'000 7'000 8'000 9'000 10'000 15'000 20'000 25'000 30'000 40'000 50'000 60'000 70'000 80'000 90'000 100'000 Aide à la conduite Aide au freinage automatique Avertisseur de franchissement de ligne Avertisseur de collision latéral dans les rétroviseurs Couvertures du véhicule ? * Responsabilité Civile Casco partielle (bris de glace, incendie, vol, etc.) Casco collision (complète) Dommage de parking Occupants Véhicule de remplacement Assistance dépannage Franchise casco collision 0.- 300.- 500.- 1'000.- 2'000.- 5'000.- Franchise casco partielle 0.- 100.- 200.- 300.- 500.- 1'000.- Valeurs des effets personnels 0.- 1'000.- 2'000.- 3'000.- 5'000.- 10'000.- Dommage de parking illimité 1'000.- 2'000.- 3'000.- 4'000.- 5'000.- Réparateur du véhicule Libre choix Imposé par l'assureur Assistance dépannage Aucun Suisse Suisse + Europe Véhicule de remplacement Sans véhicule de remplacement Avec véhicule de remplacement Le véhicule est-il en leasing ? Oui Non Quelle est la société de leasing ? Faute grave Oui Non Protection de Bonus Oui Non Télécharger les fichiers (carte grise, 13.20, etc.) Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier Taille de téléchargement maximum : 3 Mo Ajouter Supprimer Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Suivant
